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    名:

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    别:

<#if patient.sex?? && patient.sex==1>男 <#if patient.sex?? && patient.sex==2>女

    龄:

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出生日期:

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    族:

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    姻:

<#if patient.marriage??> <#if patient.marriage==1>未婚 <#if patient.marriage==2>已婚 <#if patient.marriage==3>丧偶 <#if patient.marriage==4>离婚

    话:

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工作单位:

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    业:

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址:

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联系人电话:

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联系人姓名(与患者关系)

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${key}:

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<#if (list?size>1)>${li_index+1}:${li.contentInfo}

医生声明:

我已告知患者将要进行的治疗方式、并发症和风险,可能存在的其他治疗方法并解答了患者对于此次治疗的相关问题。

医生签字:

 

签名日期:

 

患者声明:

我已知晓以上内容,                  (填“同意”或“不同意”)实施该项医疗措施。

患者或监护人或近亲签名:

 

与患者关系:

 

签名日期: