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姓 名：${patient.patientName!}	性 别： <#if patient.sex?? && patient.sex==1>男 <#if patient.sex?? && patient.sex==2>女		年 龄：${patient.age!}
出生日期： <#if patient.birthday??>${patient.birthday?string("yyyy-MM-dd")}	民 族：${patient.nationality!}		婚 姻： <#if patient.marriage??> <#if patient.marriage==1>未婚 <#if patient.marriage==2>已婚 <#if patient.marriage==3>丧偶 <#if patient.marriage==4>离婚
电 话：${patient.patientPhone!}	工作单位：${patient.workUnit!}		职 业：${patient.occupation!}
联系人电话：${patient.linkPhone!}		联系人姓名(与患者关系)：${patient.personalRelationship!}
现 住 址：${patient.homeAddress!}

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主诉：	${patient.chiefComplaintContent!}
现病史：	${patient.presentIllnessContent!}
既往史：	${patient.pastHistory!}
家族史：	${patient.familyHistory!}
过敏史：	${patient.allergyHistory!}
检查：	${patient.inspectContent!}
影像检查：	${patient.imageInspectContent!}
诊断：	${patient.diagnosisContent!}
治疗计划：	${patient.treatmentPlanningContent!}
处置：	${patient.disposeContent!}
便签：	${patient.noteContent!}

医生声明：

我已告知患者将要进行的治疗方式、并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并解答了患者对于此次治疗的相关问题。

医生签字：

签名日期：

患者声明：

我已知晓以上内容，  (填“同意”或“不同意” )实施该项医疗措施。

患者或监护人或近亲签名：

与患者关系：

签名日期：

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